白癜风咨询表


请回答以下问题以便李医生了解你的病情.**

姓名:

 

病人姓名(如不同)

 

电子邮件地址:

 

电子邮件地址(确认):

手机号码 (可选):

性别:

年龄:

体重:

(公斤)

患白癜风多久?

少于一年     一到五年     6 到十年    11到20年     超过二十年

身体的哪些部分有白癜风?

颈部手臂躯干

白癜风有多严重?

轻度中度严重

家庭成员有没有白癜风患者?

没有

白斑有没有继续扩散?

没有

你曾用过什么治疗方法?

外用口服其他

有没有试过中医治疗?

有,  请解释?
没有

怎么找到的我们?


请解释: (例如名字,网站, etc..)

进一步的病情:

恁可以附上病人患病皮肤的照片, 以帮助李医生诊断:

照片1:

照片2:


**Even though we have herbal Doctors ready to answer your questions, we can not provide medical advise on-line. Your medical doctor who knows your clinical history is the only person qualified to give you medical advise. We can only guide your use of our product and let you know how our product may be able to benefit your personal case.