带状疱疹咨询表


请回答以下问题以便李医生了解你的病情.**

姓名:

 

病人姓名(如不同)

 

电子邮件地址:

 

电子邮件地址(认证):

手机号码 (可选):

性别:

年龄:

体重:

(公斤)

患带状疱疹多长时间?

一月内      1 到3 月     三到六月     超过六月

小时有没有得过水痘?

没有

身体的哪些部分有疱疹?

头部  前胸和后背  下半身 

疱疹有哪些症状?

红疹 水疱瘙痒烧灼疼痛发烧

你的痛感有多强烈?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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  轻度     中度     严重    

轻度中度严重

试过什么治疗方法?

外用.                   具体哪种?
口服.       具体哪种?

怎么找到的我们?


请解释: (例如名字,网站, etc..)

进一步的病情:

恁可以附上病人患病皮肤的照片, 以帮助李医生诊断:

照片1:

照片2:

**Even though we have herbal Doctors ready to answer your questions, we can not provide medical advise on-line. Your medical doctor who knows your clinical history is the only person qualified to give you medical advise. We can only guide your use of our product and let you know how our product may be able to benefit your personal case.