脱发咨询表


请回答以下问题以便李医生了解你的病情.**

姓名:

 

病人姓名(如不同)

 

电子邮件地址:

 

电子邮件地址(认证):

手机号码 (可选):

性别:

年龄:

体重:

(公斤)

你的家族有(过早)脱发的历史吗?

没有

你有没有头皮瘙痒?

没有

你睡眠有没有问题?

没有

洗澡时有没有注意到你自己掉头发?

没有

梳头时有没有注意到你自己掉头发?

没有

头顶上有没有头发稀疏?

没有

发际线有没有明显升高?

没有

有没有出现头发成片脱落?

没有

怎么找到的我们?


请解释: (例如名字,网站, etc..)

进一步的病情:

恁可以附上病人患病皮肤的照片, 以帮助李医生诊断:

照片1:

照片2:

**Even though we have herbal Doctors ready to answer your questions, we can not provide medical advise on-line. Your medical doctor who knows your clinical history is the only person qualified to give you medical advise. We can only guide your use of our product and let you know how our product may be able to benefit your personal case.