湿疹皮炎咨询表


请回答以下问题以便李医生了解你的病情.**

姓名:

 

病人姓名(如不同)

 

电子邮件地址:

 

电子邮件地址(认证):

手机号码 (可选):

性别:

年龄:

体重:

(公斤)

患湿疹多长时间?

少于一年      1 到5 年     6 到 10 年     11 到20 年     多于20 年

湿疹出现在身体哪些部位?

头皮手臂躯干

你对哪些食物过敏?

奶制品  海鲜麸麦豆制品坚果柑橘类水果  其他

你的湿疹有什么症状?

红斑丘疹    干性皮疹   渗出性皮疹    

您的湿疹有多严重?

轻微中等  严重

您的家庭成员是否患有过湿疹?

没有 

你曾用过什么治疗方法?

外用口服其他

有没有试过中医治疗?

有,  请解释?
没有

怎么找到的我们?


请解释: (例如名字,网站, etc..)

进一步的病情:

恁可以附上病人患病皮肤的照片, 以帮助李医生诊断:

照片1:

照片2:

**Even though we have herbal Doctors ready to answer your questions, we can not provide medical advise on-line. Your medical doctor who knows your clinical history is the only person qualified to give you medical advise. We can only guide your use of our product and let you know how our product may be able to benefit your personal case.